Приложение 4

Образец

Организация                                                                    Утверждаю *

Предприятие

Цех                                                                         ________________________

должность, Ф. И. О.

 

________________________

подпись

“        “ ___________ 200__г.

 

Наряд-допуск

на выполнение работ повышенной опасности

 

1. Выдан (кому) ____________________________________________

должность руководителя работ,

_____________________________________________________________

ответственного за проведение работ, Ф. И. О., дата

 

2. На выполнение работ _____________________________________

указывается характер и содержание работы, _________________________________________________

опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ ___________________________________

отделение, участок, установка, __________________________________________________

аппарат, выработка, помещение

4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

№ п/п	Ф. И. О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробе-зопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2	…
3	…

 

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ________ время ________ дата.

Окончание _____ время ________ дата.

 

* - Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.

6. Меры по обеспечению безопасности ________________________

указываются организационные

_____________________________________________________________

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке

_____________________________________________________________

объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

_____________________________________________________________

средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

 

7. Требуемые приложения __________________________________

наименование схем, эскизов, анализов,

_____________________________________________________________

ППР и т. п.

 

8. Особые условия _________________________________________

 

в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ _____________________________________________________________

 

9. Наряд выдал _____________________________________________

должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата

 

10. Согласовано: со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др., при необходимости)	______________________ название службы, Ф. И. О. ______________________ ответственного, подпись, дата
с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др.	______________________ цех, участок, Ф. И. О. ______________________ ответственного, подпись, дата

 

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта	______________________ должность, Ф. И. О., подпись ______________________ дата, время
Руководитель работ	______________________ должность, Ф. И. О., подпись, ______________________ дата, время

 

12. К выполнению работ допускаю: ___________________________

должность, Ф. И. О., подпись,

___________________________

дата, время

 

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
Дата	Время (час., мин.)	Подпись допускаю- щего к работе	Подпись руководи-теля работ	Время (ч, мин)	Подпись руководи-теля работ

 

14. Наряд-допуск продлен до ________________________________

дата, время, подпись выдавшего наряд,

__________________________________________________________

Ф. И. О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10) __________________________________________________________

название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

__________________________________________________________

Ф. И. О., подпись, дата

16. К выполнению работ на период продления допускаю ________ __________________________________________________________

должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время

 

17. Изменение состава бригады исполнителей

 

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады
ФИО	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалифика-ция, разряд, группа	Выполняе-мая функция	Дата, время	ФИО	Дата, время	Выполняе-мая функция	Руководи-тель работ (подпись)

 

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _____________________________________________________________

руководитель работ, подпись, дата, время

_____________________________________________________________

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

_____________________________________________________________

Ф. И. О., подпись, дата, время